Приложение 2
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
либо наименование Организации услугополучателя)
______________________________________________
(адрес услугополучателя)
Расписка об отказе в приеме документов
Руководствуясь подпунктом 2 статьи 20 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года «О государственных услугах», отдел №____ филиала Государственной корпорации (указать адрес) отказывает в приеме документов на оказание государственной услуги (указать наименование государственной услуги в соответствии с Правилами) ввиду представления Вами неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному перечнем, а именно:
Наименование отсутствующих документов:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
Настоящая расписка составлена в 2 экз., по одному для каждой стороны.
фамилия, имя, отчество (при его наличии) (работника Государственной корпорации)
_______________________________________________________________
(подпись)__________________________________
Исп. фамилия, имя, отчество (при его наличии)______________________
Тел.: _______________________________________
Получил:_______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись услугополучателя/
«_____» ____________ 20____ г.
Приложение 3
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_____________________________________
(полное наименование лицензиара)
от____________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии)
физического лица, индивидуальный
идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_______________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе ___________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта__________________________________________________
Телефоны__________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________
Банковский счет ____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
___________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную корпорацию).
Физическое лицо _____________ ___________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати (при наличии)
Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 4
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от_________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического
лица- в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов)
деятельности) на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица _____________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную корпорацию).
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: «_____» _________ 20____ года.
Приложение 5
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемые при лицензировании медицинской деятельности.
Сведения, подтверждающие наличие:
1. Помещения или здания на праве собственности или договора аренды и поэтажного плана указанного помещения (здания):
Сведения о регистрации объекта недвижимости
1) Кадастровый номер ________________
2) Местоположения ___________________
3) Номер свидетельства о государственной регистрации недвижимости ___________________________
4) Номер договора об аренде__________________
5) Дата договора об аренде __________________
2. Медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств, согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
3. Соответствующего образования согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о медицинском образовании
1) Специальность по диплому__________________
2) Квалификация по диплому __________________
3) Номер диплома____________________________
4) Серия диплома ____________________________
5) Полное наименование организации образования ________________
6) Год поступления __________________________
7) Год окончания____________________________
8) Сведения о нострификации диплома (при необходимости) __________
4. Специализации или усовершенствования и других видов повышения квалификации за последние 5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о повышении квалификации по заявляемой специальности
1) Номер документа __________________________________
2) Наименование цикла _______________________________
3) Полное наименование обучающей организации __________________
4) Начало обучения ______________________________
5) Окончание обучения ___________________________
6) Количество часов______________________________
5. Соответствующего сертификата специалиста:
Сведения о сертификате специалиста
1) Наименование специальности, по которой выдан сертификат специалиста
2) Квалификационная категория (при наличии - указать)
3) Орган, выдавший сертификат специалиста
4) Регистрационный номер
5) Дата выдачи________________________________________________
6) Срок действия сертификата ___________________________________
6. Штат медицинских работников, который подтверждается сведениями о медицинских работниках:
Сведения о медицинских работниках медицинских организаций (для юридического лица)
_____________________________________________________________
(наименование субъекта здравоохранения)
(по состоянию на «____» __________ 20___ года).
7. У физических лиц - стажа работы по специальности не менее 5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности (для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации_________________________________
3) Занимаемая должность________________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности ______________
5) Дата увольнения _____________________________________________
Приложение 6
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№____________ от _________ 20___ года, выданную(ое)(ых) __________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на осуществление
____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица - лицензиата
____________________________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его наименования
____________________________________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его юридического адреса
____________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» от 16 мая 2014 года
____________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов
____________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
____________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ___________________________
8) изменение наименования подвида деятельности ________________________
на бумажном носителе _______ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить
лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта________________________________________________
Телефоны________________________________________________________
Факс ____________________________________________________________
Банковский счет __________________________________________________
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную корпорацию).
Физическое лицо _________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.
Приложение 7
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического
лица - в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________от «___» _________20___года, выданную(ое)(ых)______________
____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление____________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида (ов) деятельности) по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии со статьей 34 Закона Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» от 14 мая 2014 года (далее - Закон) путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния ________________________________________________________
преобразования__________________________________________________
присоединения __________________________________________________
выделения ______________________________________________________
разделения ______________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата
____________________________________________________________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата
____________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
____________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ___________________________
8 )изменение наименования подвида деятельности ________________________
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе).
Адрес юридического лица _______________________________________
(страна - для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную корпорацию).